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Pflegegrade & Zuschüsse

Das Pflegegeld errechnet sich aus der für den Pflegebedürftigen festgelegten Pflegegrad (siehe unten) und kann bei der häuslichen Pflege individuell genutzt werden. Das monatliche Pflegegeld, welches dem Pflegebedürftigen in solch einem Falle zusteht, wird von den Pflegekassen bereitgestellt.

Beantragung von Pflegeleistungen:

Generell sind alle Anträge auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse zu stellen. Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse des Pflegebedürftigen. Falls der Pflegebedürftige nicht selbst in der Lage sein sollte den Antrag zu stellen, ist es ebenfalls möglich, diesen durch Dritte (Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte), sofern sie dazu bevollmächtigt wurden, stellen zu lassen. Die jeweilige Pflegekasse wird daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit beauftragen.

Der Gutachter trifft die Entscheidung über den Pflegegrad anhand verschiedener Faktoren. Oftmals ist die Frage nach der „voraussichtlichen Dauer“ ein sehr strittiger Punkt in der Begutachtung. Die Pflegekassen sind gemäß §14 SGB XI nur dann verpflichtet das Pflegegeld zu zahlen, sofern es absehbar ist, dass ein Pflegebedarf von mindestens sechs Monaten besteht. Ferner wird in der Begutachtung äußert viel Wert auf die minutengenaue Pflegebedürftigkeit pro Tag gelegt. Für diese Ermittlung werden vor allem die Zeiten für Toilettengänge, An- und Entkleiden, die Körperpflege, Nahrungsaufnahme sowie die Begleitung dieser Tätigkeiten zu Grunde gelegt. Die hauswirtschaftliche Hilfe kann ebenfalls anerkannt werden, gilt aber in der Praxis als strittiger Punkt in der Begutachtung. Nachfolgend finden Sie die einzelnen Definitionen und Voraussetzungen sowie die Pflegegelder der einzelnen Pflegegrade:

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geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Mit dem neuen Pflegegrad 1 genehmigen Pflegekassen seit 2017 körperlich und geistig noch recht beweglichen, geringfügig hilfsbedürftigen Versicherten Pflege- und Betreuungsleistungen, wenn ein Gutachter eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit feststellt.

Da dieser Grad der (Un-)Selbstständigkeit nach dem alten Pflegestufensystem nicht berücksichtigt wurde, haben i. d. R. nur neue Antragsteller seit 01.01.2017 Aussicht auf den Pflegegrad 1, da keine Pflegestufe in den Pflegegrad 1 umgewandelt wird. Voraussetzung für Pflegegrad 1 ist, dass Gutachter des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) eine Mindestanzahl von 12,5 Punkten bestätigen. Das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit folgt seit 01.01.2017 der Einschätzung der Selbstständigkeit in sechs Aktivitätsbereichen nach dem neuen Begutachtungsverfahren NBA.

Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Versicherte erhalten den Pflegegrad 2 und die entsprechenden Pflegeleistungen, wenn sie durch die Pflegekasse eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bestätigt bekommen.

Wer 2017 zum ersten Mal einen Antrag auf Pflegegrad stellt, wird durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA) in sechs Aktivitätsbereichen begutachtet. Die Gutachter berücksichtigen dabei die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers und zwar in Bezug auf sowohl körperliche, als auch psychische und kognitive Beeinträchtigungen. Dabei vergeben sie je nach (Un-)Selbstständigkeit Punkte, die die Grundlage für die Zuweisung eines Pflegegrads bilden. Je unselbstständiger ein Antragsteller ist, desto mehr Punkte und einen umso höheren Pflegegrad erhält der Antragsteller. Als Voraussetzung für Pflegegrad 2 gilt: Gutachter müssen zwischen 27 und unter 47,5 Punkte ermitteln, damit Antragsteller Pflegegrad 2 und entsprechende Leistungen aus der Pflegekasse zugesichert bekommen.
Neben der Begutachtung neuer Antragsteller werden auch anerkannte Pflegebedürftige mit bisheriger Pflegestufe 0 oder 1 automatisch in den neuen Pflegegrad 2 überführt.

Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Ermittelt der Gutachter zwischen 47,5 und unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3 und den Anspruch auf entsprechende Pflegeleistungen. Voraussetzung für Pflegegrad 3 ist eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
Gleichzeitig wurden Versicherte, die zum 31.12.2016 bereits Pflegestufe 2 hatten, sowie Menschen mit Demenz und Pflegestufe 1 automatisch in den neuen Pflegegrad 3 überführt. Die zuständigen Pflegekassen wandelten zum Jahreswechsel 2016/2017 die Pflegestufen automatisch in die entsprechenden Pflegegrade um, der Pflegebedürftige hat dabei vom sog. Bestandschutz profitiert. Das heißt: Er bekommt weiterhin mindestens die gleichen Leistungen wie bisher und konnte durch die Umstellung nicht schlechter gestellt werden.

Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 4 beschreibt die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen und garantiert ihnen entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Um Pflegegrad 4 zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Antrag auf Pflegegrad bei ihrer Pflegekasse stellen. Anschließend werden sie von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) im Hinblick auf ihre noch vorhandene Selbstständigkeit untersucht und anhand eines Punktesystems in einen der fünf Pflegegrade eingestuft. Je selbstständiger der Antragsteller noch ist, desto weniger Punkte erhält er. Die Voraussetzung für Pflegegrad 4 sind, dass bei der Begutachtung zwischen 70 und unter 90 Punkte ermittelt werden.

Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Mit dem neuen Pflegegrad 5 bescheinigen Pflegekassen ihren Versicherten eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung und genehmigen damit die umfangreichsten Leistungen aus der Pflegekasse. Bei Versicherten, die ab dem Jahr 2017 erstmals einen Pflegegrad beantragen, ermitteln Gutachter nach dem neuen Begutachtungsverfahren, wie selbstständig die Antragsteller trotz ihrer Beschwerden noch sind. Je unselbstständiger sie sind, umso mehr Punkte und einen umso höheren Pflegegrad erhalten sie. Erreichen Versicherte bei der Begutachtung 90 bis 100 Punkte, sind die Voraussetzungen für Pflegegrad 5 erfüllt und sie erhalten von ihrer Pflegekasse den Bescheid über die Anerkennung von Pflegegrad 5 und damit verbundene Leistungen.

Das neue Begutachtungsverfahren NBA

Mit dem neuen Begutachtungsverfahren NBA erfassen Prüfer, die von den Pflegekassen beauftragt werden, alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigungen. Ausschlaggebend für die Zuweisung eines Pflegegrads ist der Grad der Selbstständigkeit einer Person in folgenden sechs Modulen:

  1. Mobilität (10 Prozent): Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition halten, Aufstehen aus sitzender Position und Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches und Treppensteigen.
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2 und 3 ergeben zusammen 15 Prozent): Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Gedächtnis, Alltagshandlungen in mehreren Schritten wie die Haushaltsführung ausführen oder steuern, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, elementare Bedürfnisse mitteilen, Aufforderungen verstehen, sich an einem Gespräch beteiligen.
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige inadäquate Handlungen.
  4. Selbstversorgung (40 Prozent): Körperpflege (vorderen Oberkörper waschen, rasieren, kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Intimbereich waschen, duschen oder baden – einschließlich Haare waschen), An- und Auskleiden (Oberkörper an- und auskleiden, Unterkörper an- und auskleiden), Ernährung (Essen mundgerecht zubereiten/Getränke eingießen, Essen, Trinken), Ausscheiden (Toilette oder Toilettenstuhl benutzen, Folgen einer Harninkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Stoma), Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen (nur bei Kindern von 0-18 Monaten).
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 Prozent) in Bezug auf: Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen oder Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandswechsel und Wundversorgung, Wundversorgung bei Stoma, regelmäßige Einmal-Katheterisierung, Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen und Besuch von Einrichtungen zur Durchführung von Frühförderung (nur bei Kindern).
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent): Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt und Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes.

Übersicht der einzelnen Pflegestufen und Pflegegelder:

PFLEGEGRAD ZUSCHUSS/MONAT
Pflegegrad 1 Anspruch halbjährliche Beratungsbesuche
Pflegegrad 2 316 €
Pflegegrad 3 545 €
Pflegegrad 4 728 €
Pflegegrad 5 901 €

Engagements & Kooperationen